两次剖宫产史与代孕母亲遴选

结论摘要

吉尔吉斯斯坦第 616 号决议附件 2 要求代孕母亲年龄为 20 至 35 岁、至少有一个健康的亲生子女，并接受医学遗传咨询和签署书面知情同意；该附件没有列出剖宫产次数上限。比什凯克 Vita 中心公开要求候选人既往剖宫产不超过 1 次，因此有两次剖宫产史的女性不符合这一机构的要求。其他机构的执行标准须分别核对。[1,2]

两次剖宫产后的再次妊娠，需要评估胎盘植入谱系、剖宫产瘢痕妊娠、子宫破裂及再次手术的并发症。着床位置、胎盘生长和手术所见，要在怀孕或进入手术后才能进一步判断。安大略省的一项观察性研究还发现，妊娠载体组的严重孕产妇并发症发生率高于自然受孕及普通 IVF 组；该结果反映研究人群的关联，不能与剖宫产风险相加或相乘来估计某位候选人的风险。[8,9,13]

既往剖宫产后为自己怀孕与接受代孕胚胎移植，具有不同的决策和责任结构。生殖中心在移植前能够选择候选人，代孕母亲承担妊娠风险，意向父母建立亲子关系。遴选同时涉及候选人的健康、知情同意、临床团队的专业判断以及分娩医院的救治安排。

一 吉尔吉斯斯坦法规与机构要求

吉尔吉斯斯坦现行的代孕规则见于内阁 2024 年 10 月 14 日第 616 号决议。该决议依据《公民健康保护法》第 104 条批准了三份文件，其中附件 2 是《代孕程序使用办法与条件》，规定了代孕母亲的条件、程序步骤和禁忌症。[1]

第 6 条列出候选人基本条件，第 16 条列出医学禁忌症，两条都没有出现剖宫产次数限制。机构可以在具体临床评估中采用更严格的入选标准；公开机构要求与法定条件应分别记录。[1]

各机构公开要求存在差异。比什凯克 Vita 中心要求剖宫产不超过 1 次[2]；哈萨克斯坦 Embrymama 当前公开候选人页列有年龄 20 至 35 岁、至少有一个亲生子女等要求，未列出明确的剖宫产次数上限，具体准入条件须书面核对[3]。ASRM/SART 2022 年委员会意见建议，理想情况下妊娠载体既往分娩不超过 5 次，其中剖宫产不超过 3 次，并至少有过一次足月、无并发症的妊娠。[4]这些次数条件均不单独保证入选。

在 ASRM 的次数建议之内，仍要完成病史、子宫腔、心理和法律等评估；在 Vita 的公开条件下，两次剖宫产史则直接超出其次数要求。不同标准不能互相替代。第八节讨论救治条件如何进入风险评估，不把它视为已证实的各机构制定门槛的唯一原因。

本人怀孕和代孕在当地受到的对待也不一样。吉尔吉斯斯坦国家母婴保健中心婚姻与家庭计划中心主任埃尔米拉·马克苏托娃（Эльмира Максутова）2026 年 6 月在电台节目中说明：国内没有禁止多次剖宫产后再次怀孕的规定，有三次、四次乃至五次剖宫产史的女性仍在分娩；夫妻作出决定后，医务人员不能禁止，只能负责观察和接生，同时子宫破裂、流产和无法足月的风险真实存在。[5]

这份访谈讨论的是再次怀孕后的照护；代孕候选人遴选发生在胚胎移植之前，医疗决策的时点不同。

二 两次剖宫产后的子宫改变

子宫下段瘢痕

剖宫产通常在子宫下段做横切口，取出胎儿后缝合。切口通过组织修复形成瘢痕，局部结构和伸展能力可与完整肌层不同。再次剖宫产可能涉及原瘢痕区域，但切口位置和缝合方式需查阅各次手术记录。剖宫产俗称“剖腹产”，医学上的规范名称是剖宫产。

瘢痕憩室与残余肌层

部分女性的切口愈合不完全，宫腔一侧在瘢痕处形成凹陷，称为剖宫产瘢痕憩室（niche，又称 isthmocele）。凹陷底部到子宫浆膜面之间剩下的肌层称为残余肌层，憩室越深，残余肌层越薄。憩室内可以积存经血和液体，常见表现是月经结束后淋漓出血。

2024 年发表的一项荟萃分析纳入 8 项观察性研究、10,873 名接受 IVF 的女性。有瘢痕憩室者的活产率低于有剖宫产史而无憩室者（校正比值比 0.62，95%CI 0.53–0.72），也低于既往阴道分娩者（0.55，95%CI 0.42–0.71）。宫腔积液与更差的结果相关。有剖宫产史而无憩室者与既往阴道分娩者的比较未见统计学显著差异（0.74，95%CI 0.47–1.15）。这些结果支持在评估中区分剖宫产史与实际存在的瘢痕缺损。[6]

粘连与分娩间隔

开腹手术后可在子宫、膀胱及腹壁之间形成粘连。程度因人而异，常规超声难以完整显示，部分粘连范围要在再次手术时才明确。

两次分娩之间的间隔也是病史项目。一项纳入 2,409 名仅有一次剖宫产史、无既往阴道分娩且接受足月单胎试产女性的研究中，分娩间隔不超过 18 个月者的子宫破裂率为 2.25%，19 个月及以上者为 1.05%；校正其他因素后，短间隔组风险约为三倍（95%CI 1.2–7.2）。这里记录的是两次分娩之间的间隔，数据属于一次剖宫产后试产人群。[7]

三 妊娠中的胎盘、瘢痕和手术风险

胎盘植入谱系

正常情况下，胎盘附着在子宫内膜转化成的蜕膜上，分娩后能够完整剥离。瘢痕处的内膜与肌层交界有缺损，蜕膜化不完全，胎盘绒毛可以越过这一层长进肌层，严重时穿透浆膜、侵入膀胱。这一组情况统称胎盘植入谱系（placenta accreta spectrum）。分娩时胎盘无法剥离，强行剥离会引起大出血。

美国母胎医学研究网络在 19 家中心对 30,132 名未临产剖宫产女性做了前瞻性观察。[8]胎盘植入的发生率在第 1 次至第 6 次及以上剖宫产时分别为 0.24%、0.31%、0.57%、2.13%、2.33% 和 6.74%；需要切除子宫的比例分别为 0.65%、0.42%、0.90%、2.41%、3.49% 和 8.99%。合并前置胎盘时，差距成倍放大：第 1 次至第 5 次及以上剖宫产的胎盘植入风险分别为 3%、11%、40%、61% 和 67%。美国妇产科医师学会（ACOG）与母胎医学会（SMFM）2018 年的共识文件采用了这组数字。[9]

有两次剖宫产史的女性再次剖宫产分娩时，属于研究中的第三次剖宫产。该组总体胎盘植入发生率为 0.57%；在合并前置胎盘的亚组中为约 40%。40% 的条件是“前置胎盘加第三次剖宫产”，并非所有有两次剖宫产史女性的风险。[8,9]

ACOG/SMFM 共识指出，超声未见异常仍不能完全排除胎盘植入，临床危险因素同样重要。对已知或高度怀疑胎盘植入、病情稳定且有条件计划分娩者，共识建议在三级或四级孕产妇救治机构，由有经验的多学科团队考虑孕 34 周 0 天至 35 周 6 天分娩。通常接受的手术方案是胎儿娩出后将胎盘留在原位并切除子宫；急性出血等情况可改变时机，保留子宫的处理也需专门评估。这一安排意味着早产风险，而不适用于所有剖宫产史妊娠。[9]

剖宫产瘢痕妊娠

胚胎着床在既往剖宫产瘢痕处，称为剖宫产瘢痕妊娠。2006 年一项汇总 112 个已发表病例的综述援引发生率约为 1/1,800 至 1/2,216 的估计，病例平均约在孕 7.5 周诊断，无痛性阴道出血较常见。6 例接受期待治疗的病例出现严重结局，其中 3 例需要切除子宫。这些早期病例资料体现疾病危险性，不能用于计算当今某一代孕项目的发生率。妊娠位置主要通过怀孕后的早期超声确认。[10]

子宫破裂

两次剖宫产后尝试阴道分娩，子宫破裂风险高于一次剖宫产后。2010 年一项系统综述汇总的子宫破裂率为 1.59% 对 0.72%，子宫切除率为 0.56% 对 0.19%。[11]美国 16 家医院的回顾性队列中，在尝试阴道分娩的女性里，两次剖宫产史者的严重并发症风险高于一次剖宫产史者（校正比值比 1.61）；两次剖宫产史者尝试阴道分娩的严重并发症风险也高于择期再次剖宫产（校正比值比 2.26）。[12]这些数字属于试产人群。择期再次剖宫产能改变与产程有关的风险，但妊娠期瘢痕风险及手术并发症仍需分别评估。

再次剖宫产手术

母胎医学研究网络的同一组数据显示，随剖宫产次数增加，膀胱损伤、肠管损伤、输尿管损伤、术后肠梗阻、术后需要呼吸机、入住重症监护、输血 4 单位以上的比例，以及手术时间和住院天数都显著上升。[8]第三次手术已有额外风险，研究中的升幅并非每次均相同；较明显的上升见于更高的手术次数。

四 妊娠载体及内膜准备研究

代孕和本人怀孕的另一处不同在于妊娠本身。加拿大安大略省 2012 至 2021 年孕 20 周后单胎分娩的人群研究比较了三组女性：自然受孕 846,124 例、体外受精 16,087 例、妊娠载体（代孕）806 例。[13]严重孕产妇并发症的发生率分别为 2.3%、4.3% 和 7.8%；经倾向评分加权后，代孕组相对自然受孕组的风险比为 3.30（95%CI 2.59–4.20），相对体外受精组为 1.86（95%CI 1.36–2.55）。代孕组的妊娠期高血压疾病、产后出血和早产也更多见，最常见的严重并发症是严重产后出血、重度子痫前期和产褥期脓毒症。 研究缺少选择代孕者的原因及配子来源等信息，风险增加的具体机制仍待研究。

妊娠载体通常怀有与自己没有遗传关系的胚胎；免疫适应、胚胎来源和内膜准备方式是研究中的可能解释，尚不能据此确定各自的因果作用。日本全国 ART 登记研究纳入单胚胎移植后孕 22 周以后阴道分娩的 224,043 例单胎活产。在冷冻胚胎移植中，激素替代周期的胎盘植入率为 1.4%，自然周期为 0.11%，校正比值比 11.4（95%CI 8.7–15.0）。登记资料缺乏既往子宫手术史，研究又只纳入阴道分娩，因此无法证明这一关联独立于剖宫产瘢痕，也无法量化两次剖宫产与该方案的联合风险。[14]

第 616 号决议附件 2 第 15 条列有“准备代孕母亲的子宫内膜”，没有规定必须采用激素替代周期。[1]内膜准备方案可作为候选人评估和知情沟通的一部分，具体用药由治疗团队决定。

五 移植前检查的用途

代孕母亲的遴选检查通常包括血常规、凝血、肝肾功能、血型与抗体、传染病筛查、激素、宫颈细胞学和妇科超声，必要时加做宫腔镜或宫腔造影超声，另有心理评估。这些检查回答的是两个问题：候选人现在是否健康，子宫现在是否具备移植条件。

移植前检查能够发现部分禁忌症并评估当前子宫条件。胚胎着床位置、胎盘覆盖瘢痕的情况及后续生长，要在妊娠后才有观察对象；盆腔粘连的完整范围也可能到手术时才明确。因而，体检结果需要与既往手术及产科病史一起判断。[9]

剖宫产的原因也属于判断内容。第一次剖宫产如果因子痫前期、胎盘早剥或前置胎盘而做，这些疾病在下一次妊娠中可能复发；如果因胎位不正或产程停滞而做，复发的意义不同。ASRM 建议代孕者此前至少有一次足月、无并发症的妊娠。[4]两次剖宫产的病史需要病历说明每一次手术的原因，病历缺失会增加评估的不确定性，也可能成为机构暂缓或不予入选的原因。

六 胚胎移植前的医疗决定

有两次剖宫产史的女性已经为自己怀孕时，医生需要评估、监测并安排合适的分娩地点及方案。妊娠已经存在，照护的任务是降低已出现的风险。马克苏托娃访谈中的“不能禁止”，是她对当地再次妊娠照护的说明。[5]

代孕胚胎移植之前，拟议中的妊娠尚未开始。生殖中心与候选人共同决定是否治疗，候选人保有对自身医疗照护的决定权；诊所也承担评估后决定是否提供治疗的责任。医学伦理中的不伤害原则要求团队审视：拟启动妊娠的风险、可用的替代候选人以及后续照护安排。

合同与遴选责任

第 616 号决议附件 2 第 4 条规定，由医疗机构与代孕母亲订立经公证的合同，并承担实施辅助生殖技术的义务。[1]生殖中心因此是代孕母亲的直接合同相对方，遴选是合同项下的医疗行为。

并发症出现后，病历需要说明候选人的已知危险因素、评估过程、选择依据和风险沟通。职业义务相关法律责任应按适用法规和具体事实判断。[15]接受有两次剖宫产史者或发生并发症，本身不自动等同于违法、过失或刑事责任；“体检合格”也不能替代完整的遴选依据。

七 代孕母亲的自主性与家庭

本人怀孕时，决定怀孕、承担风险、得到孩子的是同一个人。她可以在风险和愿望之间权衡，这一选择权也受到社会和医疗体系的尊重。

代孕中，承担妊娠和分娩风险的是代孕母亲，意向父母获得建立亲子关系的机会，代孕母亲可能获得约定补偿。与活体器官捐献相似之处，是承担医疗风险的一方并非治疗直接受益者；两种程序各有自己的准入规范。代孕遴选因此特别关注候选人的健康、意愿和支持条件。

知情同意确认候选人在获得信息后自愿选择。经济需要或补偿安排可能影响决定，评估应关注是否存在压力、是否理解并发症及退出安排。经济动机不能自动否定她的自主性；同时，签署同意书不能取代医生对选择是否合理的专业判断。

法规要求候选人至少有一个健康的亲生子女。[1]评估还涉及她已有家庭的照护安排。严重出血、子宫切除或死亡会给本人及家属带来长期影响，支持条件、保险及紧急照护需要在项目开始前落实。

八 分娩救治与立法动态

生殖中心与分娩医院

生殖中心负责遴选、移植和孕早期；孕中晚期保健和分娩通常转到产科医院或围产中心，第 4 条也把这部分交给合同约定。[1]胎盘植入一旦发生，需要有经验的产科与泌尿外科团队、大量备血、介入放射和重症监护。ACOG/SMFM 共识特别说明，现有的诊断与处理数据来自经验丰富的中心，结果未必适用于缺乏处理经验的机构。[9]

血液供应

24.kg 在 2024 年采访共和国血液中心及奥什州血液中心时报道，全国每千名居民约有 13 名献血者，夏季、学生假期及斋月可能出现季节性短缺，Rh 阴性血经常紧缺；奥什受访负责人称，当地多达九成献血者是患者亲属。[16]这是当年及特定地区的采访资料。安排分娩时，更有用的是目标医院当前的血库库存、输血流程及大量输血能力。

2024 年孕产妇死亡资料

24.kg 引述吉尔吉斯斯坦电子医疗中心资料：2024 年全国孕产妇死亡 36 例，死亡率为每 10 万活产 25.7 例；产科外疾病占 25%，脓毒症 22.2%，出血 19.4%，高血压疾病 13.9%。[17]出血、高血压疾病及感染也出现在安大略妊娠载体研究的严重并发症中。[13]两组数据涉及不同国家、人群及结局，不能直接比较发生率，也不能由全国死因推断某家医院或某位代孕母亲的风险。

ASRM 次数建议与救治安排

ASRM 建议理想情况下既往剖宫产不超过 3 次，但没有承诺次数以内均安全。[4]ACOG/SMFM 提供分级救治、专科团队和血库的安排原则。[9]救治能力、费用覆盖和责任分工可以影响机构接受风险的能力；现有引用资料不足以证明它们就是两国次数要求差异的确定原因。评估需落实到实际诊所和分娩医院。

立法提案与生效状态

2026 年 8 月，Vesti.kg 和 Economist.kg 分别报道了限制外国人使用代孕的两份立法提案，发起者包括博洛特·易卜拉吉莫夫、钦吉兹·阿日巴耶夫及马尔连·马马塔利耶夫。[18,19]Economist.kg 引述立法说明称，2024 至 2025 年登记的 153 名代孕出生儿童中，138 名登记在外国公民名下。[18]报道描述的是草案及公开讨论。本次查阅未确认相应限制已完成正式公布生效；实际项目应核对最新官方法规及机构书面答复。

这些提案体现了对妇女健康、儿童权利及项目治理的讨论。临床并发症可能增加机构的法律及声誉压力，但两次剖宫产排除标准的具体制定原因，仍需机构自身说明。

九 意向父母的费用与计划

候选人遴选还影响意向父母和孩子的治疗、预算及行程。

• 对已知或高度怀疑胎盘植入、适合计划分娩者，孕 34 周 0 天至 35 周 6 天的分娩安排可能带来早产及新生儿照护需求。[9]
• 子宫破裂可能造成胎儿急性缺氧，救治结局与识别及手术时间有关。
• 瘢痕妊娠可能需要终止或专门治疗；对胚胎数量有限的家庭，还涉及剩余胚胎及是否重启取卵的安排。
• 第 7 条规定委托方按合同承担孕期、分娩及产后的相关费用。[1]重症监护、输血和手术等超出原预算的费用，须在合同中约定范围、确认及结算方式。
• 严重并发症可能改变后续治疗、出生登记及返程时间。

十 常见问题

法规怎样规定既往剖宫产次数

第 616 号决议附件 2 没有列出剖宫产次数上限。Vita 中心的公开条件为不超过 1 次。较大瘢痕憩室是否涉及“获得性子宫腔变形”，由医生依据具体结构判断。[1,2]

瘢痕厚度正常能说明什么

非孕期残余肌层厚度描述检查当时的瘢痕。评估还要结合憩室、宫腔积液及手术记录；未来着床位置、胎盘生长及子宫扩张无法由这一数值单独预先确定。

既往顺利分娩怎样进入评估

既往顺利分娩是有价值的病史，再次妊娠仍有新的着床、胎盘及手术风险。Silver 研究中，合并前置胎盘者的植入风险在第二次与第三次剖宫产时分别为 11% 和 40%。[8]

知情同意与遴选责任怎样配合

知情同意用于说明信息告知与自愿选择。生殖中心对候选人选择、照护方案和合理风险评估的责任仍然存在。

单胚胎移植可以降低哪些风险

单胚胎移植有助于降低多胎妊娠风险，ASRM 强烈建议妊娠载体周期采用这一方式。[4]它不能消除瘢痕妊娠或胎盘植入；单胚胎也可能分裂，因此仍要进行产科监测。

ASRM 建议与当地机构要求怎样适用

ASRM 的“理想情况下不超过 3 次”是临床建议，Vita 的“一次以内”是机构入选条件。两者适用范围不同，候选人须符合实际治疗机构的完整评估要求。

一次剖宫产史需要哪些评估

一次剖宫产史也需要评估。分娩间隔、既往手术原因、瘢痕憩室及本次治疗方案都会进入判断。

十一 遴选结论与书面材料

两次剖宫产史是否通不过遴选，最终取决于实际机构的入选标准和完整临床评估。Vita 的公开要求已排除这一情况；第 616 号决议附件 2 与 ASRM 委员会意见所表达的条件不同。[1,2,4]

医学评估

重复剖宫产与胎盘植入及手术并发症增加相关。移植前检查可发现部分瘢痕问题，妊娠后的着床位置、胎盘生长和手术条件仍需继续评估。代孕及内膜准备方式的研究提供另一组风险信息，现有数据不能直接计算它们与两次剖宫产的联合风险。

自主性与责任

妊娠载体承担妊娠风险并保有医疗决定权。诊所对拟启动治疗的选择承担专业责任，意向父母依合同落实费用和相关安排。知情同意与合理遴选共同构成照护过程。

后续救治

分娩医院的团队、血库、重症支持和转诊能力，需要以当前书面安排核实。全国历史统计及立法提案用于理解背景，各自保留时间和来源范围。

签约前，机构可以书面说明剖宫产次数要求、两次手术记录的审核结论、内膜准备方案、分娩医院及并发症费用。这些材料把候选人选择与后续照护连接起来。