Режим антагонистов, режим PPOS и стимуляция в лютеиновой фазе часто обсуждаются вместе. Первые два в основном описывают, как подавить ранний пик лютеинизирующего гормона (ЛГ), а стимуляция в лютеиновой фазе описывает, на какой стадии менструального цикла начинается стимуляция фолликулов. Только поняв эти две точки зрения классификации, мы сможем ясно увидеть фактические компромиссы между решениями.
Названия протоколов и механизмы действия
Во-первых, определите, относится ли название к времени начала приема или к лекарству, подавляющему пик.
Время начала стимуляции и препараты для подавления пика ЛГ
PPOS — это аббревиатура стимуляции яичников прогестином, обычно переводимая как предварительная обработка прогестином для стимуляции яичников или овуляция при высоком уровне прогестерона. Их общей особенностью является использование экзогенных прогестинов во время стимуляции яичников для предотвращения преждевременных всплесков ЛГ. В традиционном PPOS медикаментозное лечение применяется с самого начала стимуляции, но существуют также варианты с гибким запуском. Все PPOS нельзя понимать как один и тот же фиксированный график.
Антагонисты ГнРГ ингибируют высвобождение ЛГ, воздействуя на рецепторы ГнРГ в гипофизе. Лютеиновый старт означает начало стимуляции яичников после овуляции: эндогенный прогестерон может участвовать в подавлении пика ЛГ. По мере изменения лютеиновой функции врач может использовать прогестины, антагонисты или другие специальные препараты. одно название «лютеиновая фаза» не определяет весь набор препаратов. [1][14]
Эффекты подавляющих преждевременный пик ЛГ препаратов и ограничения переноса
Целью стимуляции яичников является развитие группы фолликулов, реагирующих на экзогенные гонадотропины. Триггерные препараты вводятся в подходящее время, чтобы вызвать окончательное созревание ооцитов, а затем организуется извлечение яйцеклеток. Рост фолликулов, сопровождающийся увеличением уровня эстрадиола, может вызвать преждевременный всплеск ЛГ; если овуляция произойдет до запланированного забора яйцеклеток, количество доступных ооцитов уменьшится, и некоторые циклы могут быть отменены.
Потери, вызванные ранней овуляцией, требуют особого внимания, когда ожидается развитие лишь нескольких фолликулов. Однократное повышение ЛГ, устойчивый всплеск ЛГ, преждевременная овуляция и отмена цикла — это разные конечные точки, которые не являются взаимозаменяемыми. От того, какая конечная точка сообщается в исследовании, напрямую зависит, насколько далеко можно зайти в заключении.
антагонист ГнРГ
Антагонисты ГнРГ конкурентно связываются с рецептором ГнРГ в гипофизе и имеют быстрое начало действия. Распространенным методом введения является подкожная инъекция. Клинически существуют фиксированные планы, основанные на количестве дней стимуляции, и гибкие планы, основанные на начале развития фолликулов. Время и продолжительность приема лекарства определяет врач.
В обновленных рекомендациях ESHRE 2025 рекомендуется, чтобы общая популяция ЭКО/ИКСИ отдавала приоритет использованию схем с антагонистами на том основании, что они аналогичны по эффективности схемам с агонистами, но имеют более высокую безопасность. Сильная рекомендация ⊕⊕⊕○; рекомендации также дают условную рекомендацию в пользу фиксированных схем лечения антагонистами по сравнению с гибкими схемами. Циклы антагонистов могут быть вызваны такими триггерами, как агонисты ХГЧ или ГнРГ, в зависимости от риска и плана переноса. Триггер не может быть определен только по названию режима. [1]
подавление преждевременного пика ЛГ прогестерона
Прогестерон регулирует секрецию ГнРГ и ЛГ посредством обратной связи с гипоталамусом-гипофизом, предотвращая образование преждевременных пиков ЛГ во время стимуляции яичников. Обычно используемые пероральные препараты включают медроксипрогестерона ацетат и дидрогестерон. Прием лекарства, дата начала и способ приема должны осуществляться согласно рецепту. В случае пропуска приема дозы следует вовремя обратиться в клинику.
Основное ограничение процесса при PPOS связано с эндометрием. Заблаговременное введение прогестерона на этапе стимуляции яичников может привести к несоответствию сроков развития эндометрия и эмбриона после извлечения яйцеклетки. Поэтому перенос свежих эмбрионов в этом цикле обычно не организуется: имеющиеся полученные эмбрионы замораживаются и переносятся в последующих циклах; если цель — заморозить яйцеклетки, заморозьте яйцеклетки. Упомянутые здесь ограничения применяются к переносу свежих эмбрионов женщины, проходящей стимуляцию яичников. [1]
Рекомендации ESHRE по PPOS основаны на предпосылке, что была запланирована стратегия freeze-all. Это условная рекомендация, и достоверность доказательств очень низкая⊕○○○. Стратегия freeze-all не является шагом, необходимым для всех пациентов, и не является единым подходом к улучшению показателей успеха. [1][15]
Время начала менструального цикла
Физиологическая основа нетрадиционных активаций и условия, установленные для них руководящими принципами.
Волна роста фолликулов и нетрадиционная инициация
Исследование 2003 года, в ходе которого проводились непрерывные ультразвуковые наблюдения за здоровыми женщинами на протяжении всего менструального цикла, показало, что в течение цикла могут присутствовать две-три волны роста фолликулов. Видно, что антральные фолликулы появляются не только в начале менструации, но также могут быть группы фолликулов, реагирующих на стимуляцию во время лютеиновой фазы. [10]
Это обеспечивает физиологическую основу для инициации лютеиновой фазы, случайного старта и двойной стимуляции. Это показывает, что вы можете попытаться изменить начальную точку стимуляции яичников, но это не может гарантировать, что одинаковое количество или качество ооцитов будет получено в каждый момент времени, а также нельзя сделать вывод, что множественные стимуляции определенно повысят уровень живорождения.
Одним из непосредственных применений случайного старта является сокращение времени ожидания следующей менструации в ситуациях с ограниченным временем. Еще до начала цикла необходимо оценить яичниковый и гормональный статус, а также исключить или устранить возможные риски естественного зачатия. [1][14]
Распространённые варианты старта и условия рекомендаций
Порядок запуска и сфера применения руководства по обновлению ESHRE 2025
| Вариант | Описание | Сфера применения руководящих принципов |
|---|---|---|
| Регулярное начало фолликулярной фазы | Стимуляция обычно начинается на 2-3 день менструации. | Регулярное расположение; возможность переноса свежих эмбрионов зависит от конкретных лекарств и клинических условий. |
| случайный старт | Он не ограничивается началом ранней менструации, его можно начинать на разных стадиях цикла. | Может использоваться, когда перенос свежих эмбрионов не планируется; необходимо обсудить риски, связанные с одновременным естественным зачатием. Заявление о надлежащей практике [1] |
| Начало лютеиновой фазы | Стимуляция начинается во время лютеиновой фазы после овуляции. | Его можно использовать, когда перенос свежих эмбрионов не планируется и нет возможности естественного зачатия. Условная рекомендация ⊕○○○[1] |
| Начать позднюю лютеиновую фазу и запланировать перенос свежих эмбрионов | Начинайте прием гонадотропинов в поздней лютеиновой фазе, а затем организуйте перенос свежих эмбрионов. | Не рекомендуется для пациентов с низкой реакцией. Условно рекомендуется ⊕○○○[1] |
| двойная стимуляция | Две стимуляции и два извлечения яйцеклеток в одном овариальном цикле | Может использоваться для накопления яйцеклеток или эмбрионов, когда перенос свежих эмбрионов не планируется. Сильная рекомендация ⊕⊕○○; Чрезвычайное сохранение фертильности является хорошей практикой [1] |
Сила рекомендаций и достоверность доказательств являются двумя показателями. «Сильная рекомендация» не означает, что существуют доказательства эффективности с высокой степенью достоверности.
Эти условия используются для определения клинических мероприятий, поддерживаемых рекомендациями. «Его можно использовать, когда перенос свежих эмбрионов не планируется» нельзя переписать так, чтобы он означал, что все нетрадиционные старты физиологически абсолютно невозможны для переноса свежих эмбрионов. Более практический вопрос для читателя: почему наш центр выбрал именно эту дату запуска и какое влияние она окажет на последующие переноса.
Преимущества и неопределенности контролируемых исследований
Прежде чем просматривать результаты, подтвердите популяцию, протокол контроля и конечные точки.
Сравнение PPOS и антагонистов
В различных исследованиях можно сравнивать препараты, подавляющие пик, или весь процесс, включая перенос свежих или замороженных эмбрионов. Выводы, сделанные на основе этих двух типов сравнений, не являются взаимозаменяемыми.
Систематический обзор рандомизированных исследований
Обзор, опубликованный в журнале «Ультразвук в акушерстве и гинекологии» в 2026 году, включал 20 рандомизированных контролируемых исследований с общим участием 4430 человек. Семнадцать из них сравнивали PPOS с антагонистами, а три сравнивали схемы лечения агонистами или агонист плюс антагонист. По сравнению с антагонистами, первые циклы переноса эмбрионов PPOS имели лучшие результаты живорождения: относительный риск живорождения составил 1,13 (95% ДИ 1,02–1,25) и в среднем на 0,88 больше извлеченных ооцитов (95% ДИ 0,27–1,50). Определенность доказательств по этим двум исходам была умеренной и низкой соответственно. [2]
Все включенные испытания были рандомизированными, но ни одно из них не было оценено как имеющее низкий общий риск систематической ошибки: 13 вызвали некоторую озабоченность и 7 - высокий риск. Обзор также не обнаружил существенных различий в частоте отмены извлечения ооцитов или частоте преждевременного пика ЛГ между двумя режимами, и результаты нельзя обобщать, чтобы означать, что PPOS превосходит по всем конечным точкам. [2]
Рандомизированное исследование в популяции с нормальным овариальным резервом
В открытое рандомизированное контролируемое исследование 2024 года были включены 348 женщин, впервые сделавших ЭКО, с нормальным овариальным резервом. 174 получили PPOS плюс криоконсервацию целых эмбрионов, а 174 получили антагонист с приоритетом при переносе свежих эмбрионов. Кумулятивный коэффициент живорождения составил 55,75% против 52,87%, разница не была статистически значимой (Р=0,591). [11]
У шести человек в группе антагонистов, что составляет 3,45%, наблюдалось преждевременное повышение ЛГ; этого не наблюдалось в группе PPOS, но преждевременной овуляции не было ни в одной группе. Этот результат нельзя напрямую конвертировать в разницу риска преждевременной овуляции или отмены цикла. В исследовании сравнивались два полных процесса, и совокупные результаты живорождения нельзя полностью отнести на счет препаратов, подавляющих пик. [11]
Ретроспективная когорта циклов ПГТ
Ретроспективное исследование, включавшее 865 циклов преимплантационного генетического тестирования (ПГТ), показало, что в группе PPOS наблюдался более низкий кумулятивный уровень живорождения - 28,4% против 40,7% (P=0,004) и скорректированное отношение шансов 0,556 (95% ДИ 0,377–0,822); количество бластоцист высокого качества также было ниже - 2,82±2,83 против 3,20±2,79 (Р=0,032). Не было обнаружено существенных различий между синдромом поликистозных яичников и подгруппами с низким ответом. [3]
Обе группы в этой когорте имели замороженные эмбрионы, что снижает влияние различных стратегий переноса. Тем не менее, все еще существуют варианты лечения и другие мешающие факторы, которые нельзя использовать для подтверждения того, что PPOS приводит к снижению показателей живорождения. Его нельзя напрямую рассматривать как два противоречивых вывода с вышеупомянутыми сводными результатами показателей рождаемости при первой переноса — популяции, дизайн и конечные точки у них разные.
ПОСЕЙДОН группа низкого прогноза
Ретроспективная когорта из 1329 человек сравнивала PPOS (734 человека) с гибким режимом лечения антагонистами (595 человек). После группировки по ПОСЕЙДОНУ не было обнаружено существенных различий в совокупном коэффициенте живорождения между четырьмя группами; не было также существенных различий в количестве полученных яйцеклеток, нормальных оплодотворенных яйцеклеток и количестве доступных эмбрионов в группах 3 и 4. [4]
В ходе исследования среднее количество извлеченных яиц составило 2,8 против 2,8 в группе 3 и 1,6 против 1,6 в группе 4. То же среднее значение после округления не означает, что у всех пациентов одинаковая реакция, и не доказывает, что смена протокола не имеет значения. Время до живорождения было короче в группе антагонистов 1: 10,4 ± 3,3 месяца против 13,1 ± 4,4 месяца; стратегии переноса различались в двух группах, и это следует учитывать при интерпретации. [4]
Сравнение с микростимуляцией
Другой обзор включал 14 ретроспективных исследований с участием 4182 женщин со сниженными резервами, сравнивающих PPOS с режимами микростимуляции кломифеном или летрозолом плюс гонадотропинами. В группе PPOS было меньше преждевременных пиков ЛГ (ОШ 0,10, 95% ДИ 0,07–0,15), более низкая частота отмены цикла (ОШ 0,78, 95% ДИ 0,64–0,95), более высокое качество эмбрионов и кумулятивная частота наступления беременности; разница в количестве извлеченных яиц не была статистически значимой (Р=0,08). Увеличилось количество дней стимуляции яичников и общее количество гонадотропина. [5]
Стимуляция лютеиновой фазы и фолликулярной фазы
Систематический обзор, опубликованный в 2026 году, включал 5 исследований и 312 пациентов с низким ответом, в том числе 114 в группе лютеиновой фазы и 198 в группе фолликулярной фазы. Разница в количестве извлеченных яиц не достигла статистической значимости; количество эмбрионов на 3-й день было выше в группе лютеиновой фазы со средней разницей 0,77 (95% ДИ 0,29–1,25); значимой разницы в частоте клинической беременности не было, ОР 1,26 (95% ДИ 0,78–2,02). Группе лютеиновой фазы потребовалось больше времени для стимуляции яичников. [6]
Включенные исследования включали рандомизированные исследования и наблюдательные исследования с низкой и очень низкой достоверностью доказательств и не предоставили объединенных результатов, достаточных для определения различий в частоте живорождений. Это подтверждает, что стимуляция лютеиновой фазы может привести к получению пригодных для использования ооцитов и эмбрионов, но этого недостаточно для установления не меньшей эффективности по сравнению с традиционной стимуляцией фолликулярной фазы, не говоря уже о демонстрации преимуществ живорождения.
Двойная стимуляция по сравнению с двумя обычными стимуляциями
В многоцентровое обсервационное исследование 2018 года были включены 310 пациентов с плохим прогнозом. При рассмотрении только стимуляции фолликулярной фазы у 42,3% пациентов была получена хотя бы одна эуплоидная бластоциста; когда результаты последующей стимуляции лютеиновой фазы суммировались, эта доля составила 65,5%. Скорость оплодотворения, скорость образования бластоцисты и уровень эуплоидии были одинаковыми при обеих стимуляциях. [7]
Здесь проводится сравнение между «извлечением одного яйца» и «совокупными результатами после добавления второго извлечения яйцеклеток». Это показывает, что второе извлечение яйцеклеток может принести новые возможности, но не может ответить на вопрос, лучше ли делать это дважды в одном цикле, чем делать это дважды в течение двух циклов.
В исследовании BISTIM 2023 года рандомизировали 88 пациентов с низким ответом, чтобы напрямую сравнить двойную стимуляцию с двумя обычными циклами антагонистов. Совокупное количество извлеченных яиц в группе двойной стимуляции составило 5,0±3,4, а в контрольной группе - 4,6±3,4. Разница не была статистически значимой (P=0,56). Число доступных эмбрионов составило 0,9±1,1 и 1,5±1,1 соответственно, что было меньше в группе двойной стимуляции; совокупный коэффициент живорождения составил 17,9% против 34,1%. Разница не достигла статистической значимости, и исследование не предоставило достаточной статистической мощности для сравнения показателей живорождения. [8]
Фактические объекты сравнения двух исследований различны
| Исследования | фактическое сравнение | понимание, которое можно поддержать |
|---|---|---|
| 2018 наблюдательное исследование 310 человек, многоцентровое | Совокупные результаты после одной стимуляции фолликулярной фазы и дополнительной стимуляции лютеиновой фазы | Добавление еще одного забора яйцеклеток может увеличить вероятность получения эуплоидных бластоцист [7]. |
| Рандомизированное исследование BISTIM, 88 человек. | Двойная стимуляция, два извлечения яйцеклеток и два регулярных цикла, два извлечения яйцеклеток. | Не доказано, что двойная стимуляция увеличивает совокупное количество извлеченных яиц; более быстрое завершение второго извлечения яйцеклеток не означает более быстрое рождение живорождений [8] |
ESHRE позволяет использовать двойную стимуляцию, когда перенос свежих эмбрионов не планируется и целью является накопление яйцеклеток или эмбрионов, а также перечисляет ее как метод, который можно рассматривать для экстренного сохранения фертильности. Рекомендация не означает, что она может улучшить качество яиц на единицу, а также не означает, что всем пациентам с низкими резервами необходима двойная стимуляция. [1]
Данные о безопасности и потомстве
Одноцентровая ретроспективная когорта включала 16 493 младенца, родившихся в период с сентября 2013 г. по июль 2021 г., в том числе 15 245 в группе PPOS и 1 248 в группе антагонистов. В исследовании не наблюдалось увеличения частоты врожденных пороков развития в группе PPOS, а также не было существенных различий в показателях многоплодия и неонатального периода между двумя группами. [9]
Это крупномасштабное обсервационное исследование, но численность двух групп совершенно разная, а результаты ограничены ретроспективным дизайном и выбором субъектов исследования. Последующее наблюдение в основном охватывает период рождения и новорожденности, и нет никакой гарантии, что все результаты будут одинаковыми на протяжении всего детства или даже во взрослом возрасте. Существующие данные в целом подтверждают безопасность новорожденных, и по-прежнему необходимо долгосрочное наблюдение.
В обзоре рандомизированных исследований 2026 года в 10 исследованиях, сравнивающих PPOS с антагонистами, не было выявлено случаев синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) от умеренной до тяжелой степени. В выборке случаев не наблюдалось, что не означает, что риск равен нулю. [2]
стратегия freeze-all может предотвратить ухудшение СГЯ при переносе эмбрионов, но не может устранить все риски, связанные со стимуляцией и триггером овуляции. Для пациентов с высоким ответом необходимо одновременно оценить дозу гонадотропина, триггерный метод, стратегию переноса и возможность одновременного естественного зачатия. PPOS нельзя рассматривать как такую же безопасную комбинацию, как антагонист плюс триггер-агонист, только потому, что он предполагает пероральный препарат и стратегию freeze-all. [1]
Реальная стоимость криоконсервации
Современная технология витрификации имеет более высокий общий уровень восстановления, но ооциты или эмбрионы могут оставаться непригодными для использования после замораживания и оттаивания. Результаты варьируются в зависимости от лабораторий, стадий развития и замороженных субъектов, и определенная скорость восстановления бластоцисты не может быть применена ко всем яйцам или эмбрионам; Выживаемость после восстановления не равна имплантации или живорождению.
Стратегия криоконсервации ускоряет процесс консервации, восстановления и последующей переноса, часто задерживая первую перенос, но конкретное время ожидания определяется статусом восстановления, подготовкой цикла и графиком клиники. Для людей, которым могли пересадить свежие эмбрионы, должна быть практическая причина, стоит ли их полностью замораживать.
Отбор населения и бремя лечения
Верните план в контекст, а также укажите стоимость, время и график посещений.
Ключевые моменты для обсуждения в разных ситуациях
Следующая таблица используется для понимания применимых условий схемы. Конкретные препараты, сроки начала и схему переноса определит лечащий врач на основании полной информации. «Обсуждаемое» в таблице — это вариант общения, а не личное предписание.
Ситуация и обсуждаемые договоренности
| ситуация | Условия, которые можно обсудить | Компромиссы, требующие объяснения |
|---|---|---|
| Овариальный резерв в норме, надеюсь в этом цикле сделать перенос. | Возможная традиционная схема стимуляции для сохранения переноса свежих эмбрионов | PPOS, рассматриваемые в этой статье, обычно не организуют перенос свежих эмбрионов лично; Квалификация свежих эмбрионов по-прежнему требует клинической оценки |
| Было решено заморозить весь эмбрион или пройти ПГТ. | Могут быть обсуждены такие варианты, как PPOS или антагонисты. | Программы криотерапии существуют для уменьшения дополнительных отклонений процесса от PPOS; эффективность не может быть обобщена |
| СПКЯ или ожидаемый высокий ответ | Рекомендации поддерживают режим антагониста; объединить оценку риска триггеров агонистов с полной заморозкой | Необходимо предотвращать СГЯ в целом, и полное замораживание нельзя считать нулевым риском. |
| ПОСЕЙДОН Группа 1 и 2 Нормальные показатели, но плохая реакция в прошлом | Просмотрите прошлые реакции, лекарства и процесс извлечения яйцеклеток, а затем обсудите корректировки. | Разница во времени между отдельными когортами недостаточна для того, чтобы назначить единый приоритет для обеих подгрупп. |
| Индекс запаса групп 3 и 4 ПОСЕЙДОН низкий. | PPOS, антагонисты и другие варианты, подходящие для конкретного человека, могут быть обсуждены. | Низкие резервы не исключают автоматически перенос свежих эмбрионов и не требуют автоматического предварительного сохранения эмбрионов; необходимо оценить время и стоимость [15] |
| Ранее ранний всплеск ЛГ или ранняя овуляция | Проверьте характер события, время введения дозы, соблюдение требований и мониторинг, а затем обсудите стратегии подавления пиков. | Варианты приема прогестерона можно обсудить, но нет гарантии, что это не повторится и не приведет к пропуску анализа. |
| Медицинское лечение в других местах или за границей | Заранее договоритесь об УЗИ, необходимом заборе крови, последующей консультации и извлечении яйцеклеток. | подавление преждевременного пика ЛГ перорального приема может уменьшить количество соответствующих инъекций, но это не означает, что оно может уменьшить объем необходимого мониторинга. |
| Критические по времени ситуации, например, перед лечением опухоли. | Начинайте произвольно, при необходимости рассмотрите возможность двойной стимуляции. | Необходимо согласовать сроки лечения исходного заболевания; обычно с целью криоконсервации яйцеклеток или эмбрионов |
| В этом цикле возможно зачатие естественным путем. | Объясните и оцените с врачом до начала цикла. | Рекомендации по началу лютеиновой фазы включают отсутствие возможности спонтанного зачатия; случайное инициирование также должно учитывать этот риск. |
Стоимость, время и нагрузка на посещение
Пероральные прогестины, как правило, дешевле, чем инъекции антагонистов, но препараты, подавляющие пик, составляют лишь часть общей стоимости. Гонадотропины, мониторинг, извлечение яйцеклеток, криоконсервацию, размораживание и последующий перенос следует сравнивать вместе, включая при необходимости расходы на проезд и проживание.
Различия в процессе между режимом антагонистаи PPOS
| Сравнить товары | Схема приема антагонистов ГнРГ | PPOS-решение |
|---|---|---|
| Пиковое введение супрессивных препаратов | Обычно используются ежедневные подкожные инъекции с фиксированными и гибкими методами начала лечения. | Обычно используется пероральный прогестерон, существуют различные препараты и методы активации. |
| Пиковые цены на препараты-супрессоры | Обычно выше, зависит от региона и продукта | Обычно ниже, это не означает, что весь курс лечения обязательно дешевле. |
| Дозировка гонадотропина | Определяется численностью населения, лекарствами и стратегиями стимуляции | Нельзя прийти к общему выводу, что их должно быть больше; его необходимо напрямую сравнивать с аналогичными группами людей. |
| Монитор | Организуйте УЗИ и необходимые гормональные исследования в зависимости от развития фолликула и риска. | Также необходим мониторинг; пероральное подавление преждевременного пика ЛГ не заменяет наблюдение за фолликулярным ответом |
| Мой собственный перенос свежих эмбрионов | Может оставаться возможным, в конечном итоге в зависимости от клинических условий | Обычно не запланировано; использовать доступные стратегии замораживания эмбрионов или яиц |
| Режим триггера | Выбирайте по ответу, риску СГЯ и плану переноса. | Также могут быть приняты соответствующие триггерные стратегии; триггерные риски нельзя игнорировать только из-за перорального подавления пика. |
| Время первой пересадки | Если подходит перенос свежих эмбрионов, его можно выполнить в том же цикле после извлечения яйцеклеток. | Организовать последующий цикл переноса замороженных эмбрионов; тем, кто замораживает яйца, необходимо планировать оплодотворение и перенос отдельно |
| Общая стоимость и время | Необходимо провести оценку в соответствии с полным процессом | Необходимо учитывать замораживание, консервацию, размораживание и последующий перенос. Вы не можете просто сравнивать цены на препараты, подавляющие преждевременный пик ЛГ. |
В таблице сравниваются только антагонисты и ППОЗ. Начало лютеиновой фазы не является унифицированным режимом дозирования и поэтому не сочетается с PPOS. Ссылка [4] не проводила полного анализа затрат; более короткое время до живорождения в группе 1 не может рассматриваться как обещание того, что каждая пациентка, получающая антагонист, родит на тот же месяц раньше. [4]
Если полное замораживание уже установлено из-за ПГТ, проблем с эндометрием или по другим причинам, дополнительная задержка переноса, связанная с PPOS, может быть меньше. Сохраняется необходимость сравнить фактические реакции на лекарства, прошлые результаты, графики заморозки и механизмы мониторинга, которые могут быть реализованы.
Варианты, когда овариальный резерв значительно снижен
Постоянно низкое количество антральных фолликулов, антимюллеров гормон, близкий к нижнему пределу обнаружения, и неоднократное получение от 0 до 2 яйцеклеток в предыдущих исследованиях указывают на необходимость тщательной оценки ожидаемого ответа. Показатели резерва, ответ на стимуляцию яичников и возможность переноса — это разные вопросы, и один показатель не может заменить все суждения.
Снижение резервов, низкая реакция и POI
Уменьшение овариального резерва означает уменьшение количества доступных фолликулов; гипореактивность яичников описывает реакцию на стимуляцию или результаты извлечения яйцеклеток; ПОСЕЙДОН использует возраст, резерв и прошлую реакцию для стратификации прогноза. Эти три понятия связаны и имеют разные значения.
Под преждевременной овариальной недостаточностью (ПНЯ) понимают нарушение активности яичников в возрасте до 40 лет. Текущие совместные рекомендации включают наличие спонтанной аменореи или нарушений менструального цикла в течение как минимум 4 месяцев и ФСГ >25 МЕ/л; дальнейшая оценка требуется, когда существует диагностическая неопределенность. Для этого не требуется окончательного прекращения менструации; у некоторых пациенток все еще может наблюдаться периодическая активность яичников. Низкий уровень АМГ сам по себе не заменяет диагностику ПНЯ. [13]
Подсчет антральных фолликулов может помочь только в прогнозировании
Лекарства, стимулирующие овуляцию, не пополняют пул покоящихся фолликулов. Подсчет антральных фолликулов может помочь оценить реакцию на стимуляцию, но это подсчет ультразвуком в определенный момент времени и не является строгим верхним пределом окончательного количества извлеченных яйцеклеток. Низкое количество антральных фолликулов или низкий уровень АМГ также не позволяют точно предсказать качество яйцеклеток, индивидуальные шансы на рождение живого ребенка и не служат единственным основанием для отказа от лечения. [12]
В подгруппе с низким уровнем ответа из когорты из 865 случаев скорректированное отношение шансов для совокупного показателя живорождения между схемами составило 2,126, при этом 95% доверительный интервал простирался от 0,454 до 9,965. Широкий диапазон указывает на то, что оценка неточна и не позволяет обещать, что какая-либо из сторон окажется лучше. Для человека зачастую более важно выяснить, почему предыдущий цикл не удался, чем просто изменить название плана. [3]
Цели лечения и сроки оценки
Если за один цикл получено очень мало яйцеклеток, записи нескольких обработок можно просмотреть вместе, включая количество зрелых яйцеклеток, количество доступных эмбрионов, завершен ли перенос и совокупный результат живорождения. Однако «сначала накопить, а затем перенести» не является стандартным вариантом для всех пациенток с низкими резервами: если уже есть доступные эмбрионы, эндометрий подходит и нет других ограничений, вам следует проконсультироваться со своим врачом, чтобы оценить преимущества и трудности переноса сейчас и продолжения получения яйцеклеток. [4][15]
Аспекты, которые действительно можно корректировать
01 Обсудите порядок запуска, когда существует явный дефицит времени
Случайное праймирование, прайминг лютеиновой фазы или двойная стимуляция могут частично сократить время ожидания, но более быстрое извлечение яйцеклеток во второй раз не означает более короткий путь до живорождения. Если перенос, который можно было выполнить, отложили ради накопления, это время тоже следует включить. [1][8]
02 Уменьшите количество ненужных отмен по причине
Преждевременная овуляция, фолликулярная асинхронность, недостаточный ответ, аномальный триггерный ответ и невозможность получения яйцеклеток требуют различных проверок. Даже если ожидается появление только одного или двух фолликулов, сначала следует подтвердить причину отмены, а затем обсудить, как приспособиться к следующему циклу. Доля повышения ЛГ в тесте нормального резерва не может быть напрямую использована как вероятность ранней овуляции у пациенток с низким резервом. [11]
03 Ограничьте обсуждение дозировки доказательствами
ESHRE не рекомендует дозы гонадотропина выше 300 МЕ/день для пациентов с ожидаемым плохим ответом, что является сильной рекомендацией, но достоверность доказательств очень низкая. Эта рекомендация не означает, что увеличение дозы ни при каких обстоятельствах не повлияет на количество извлеченных яиц. Это предполагает, что сверхвысокие дозы не следует использовать в качестве рутинного метода для улучшения слабого ответа. [1]
вспомогательное лекарство
Дополнительные лекарства и мнения ESHRE 2025 в группах населения с низким ответом
| вспомогательное лекарство | Комментарии ESHRE 2025 о респондентах с низким уровнем ответа | Достоверность доказательств |
|---|---|---|
| гормон роста | Не рекомендуется использовать до или во время стимуляции. Условно рекомендуется. | Очень низкий[1] |
| Дегидроэпиандростерон (ДГЭА) | Не рекомендуется использовать до или во время стимуляции. Сильная рекомендация. | Низкий[1] |
| Предварительная обработка тестостероном | Не рекомендуется использовать перед стимуляцией. Условно рекомендуется. | Средний[1] |
Рекомендуется также учитывать клинически важные результаты, достоверность доказательств и нагрузку на лечение. Нельзя понимать, что каждое исследование дало одни и те же результаты. Если клиника предлагает эти адъювантные препараты, она может подтвердить, какой тип исследования лежит в основе, какие конечные точки, как ожидается, улучшатся, какие риски и затраты связаны с этим, а также как провести повторную оценку, если ответа не будет. Его включение в индивидуальные попытки не означает, что доказано, что оно улучшает индивидуальные показатели живорождения.
Когда в течение нескольких последовательных циклов не удается получить пригодные к использованию эмбрионы, когда фолликулярный ответ устойчиво отсутствует или когда бремя лечения становится невыносимым, объем обсуждения можно заранее расширить. Вопрос о том, продолжать ли терапию аутологичными яйцеклетками и обсуждать вопрос о донорстве яйцеклеток и когда это делать, должен решаться совместно пациентом и врачом. На донорство яйцеклеток также влияют местные законы, условия доступности и родительских прав, а трансграничные ситуации необходимо проверять отдельно.
Передача информации о медицинском лечении и записи циклов
Единственное, что можно отобрать, — это записи, а не названия протоколов.
Различия в практике разных центров
Одна и та же информация может получить разные рекомендации в разных центрах. Различия могут возникать из-за широко используемых стратегий переноса, доступности лекарств, оценки доказательств, лабораторного опыта и планирования лечения пациентов, или они могут отражать неполную информацию о предшествующем лечении. Сравнивая клиники, спросите своего врача о конкретных причинах.
Центры, где перенос свежих эмбрионов является обычным явлением, будут уделять больше внимания сохранению возможности переноса в текущем цикле; процедуры, которые изначально планировали заморозить или PGT, с большей вероятностью будут включены в PPOS. В руководстве сохраняется предпосылка о полной заморозке PPOS, а достоверность доказательств невысока, поэтому степень принятия может варьироваться в зависимости от центра. [1]
Среди данных, приведенных в этой статье, некоторые когорты PPOS взяты из одного центра в Китае, и эта группировка неслучайна, а также проводятся рандомизированные исследования. Географию нельзя использовать в качестве замены качества доказательств. В этом суждении следует учитывать дизайн исследования, выборку, популяцию, конечные точки и риск систематической ошибки.
При смене центра или трансграничном лечении полезнее принести все предыдущие лекарства, УЗИ, гормоны, триггеры и лабораторные записи, чем просто говорить врачу, что «вы прошли такую-то программу». Тот факт, что препарат имеет одно и то же название, не означает, что время начала, дозировка и стратегия переноса также одинаковы.
Консультации и ведение учета
01 Зачем выбирать именно этот день начала этого цикла, независимо от того, включает ли он лютеиновую фазу или случайное начало.
02 Какое лекарство следует использовать, чтобы предотвратить преждевременный всплеск ЛГ, использовать фиксированный или гибкий старт и как обратиться в клинику в случае пропуска дозы или инъекции.
03 Сохранять ли возможность переноса свежих эмбрионов; если планируется их заморозить, каковы конкретные причины?
04 Если потребуется последующий перенос замороженных эмбрионов, когда ожидается оценка эндометрия и как будут рассчитываться время ожидания и стоимость?
05 Какова начальная доза гонадотропина? Если ожидается низкий ответ и планируется использовать более 300 МЕ/день, какова основа и ожидаемая польза?
06 Какой мониторинг необходимо пройти вовремя, можно ли принять в центре выездное обследование и какие ситуации требуют досрочного возвращения на консультацию.
07 В чем была причина несоответствия ожиданиям в предыдущем цикле и какое звено конкретно было скорректировано на этот раз.
08 Есть ли уже готовые к переносу эмбрионы, каковы соображения по поводу немедленного переноса и дальнейшего накопления?
09 Когда следует переоценить цели лечения и какие результаты будут использоваться для принятия решения о продолжении лечения.
Эти вопросы предназначены для поддержки адекватного общения и не предназначены для самостоятельного внесения изменений в лекарства, дозировки, даты мониторинга или триггерные периоды.
Записи, которые необходимо вести для каждого цикла
Таблица записей цикла
| Проект | Запись контента |
|---|---|
| Базовый уровень и запуск | Дата менструации или дата овуляции, день начала, количество антральных фолликулов, базальные гормоны, антимюллеров гормон и дата анализа; прогестерон в начале лечения, необходимая информация по исключению беременности |
| препарат, стимулирующий овуляцию | Название препарата, начальная доза, постепенная коррекция, общее количество дней и общая дозировка. |
| Схема подавления пиков | Название препарата, дата начала, дозировка и способ применения; если доза или доза пропущены, запишите время и мнение клиники по поводу обращения с препаратом. |
| Монитор | Количество и диаметр фолликулов, состояние эндометрия, соответствующая дата и результаты гормонов каждого УЗИ. |
| триггер | Название препарата, дозировка, точное время приема и соответствующие результаты анализов. |
| Извлечение яйцеклеток и оплодотворение | Время извлечения яиц, количество извлеченных яиц, количество зрелых яиц, метод оплодотворения и нормальное количество оплодотворений. |
| эмбриональное развитие | Количество эмбрионов на 3-й день, количество бластоцист, количество доступных эмбрионов, стадия замораживания и количество |
| генетическое тестирование | При проведении ПГТ сохраните тип теста, количество представленных тестов, полный отчет и заключения генетического консультанта. |
| перенос и последующее наблюдение | Свежие или замороженные эмбрионы, дата переноса, стадия и количество, исходы беременности и живорождения. |
| Незавершённые этапы | Дата отмены или перерыва, на каком этапе вы остановились, причины, подтвержденные врачом, и предложения на следующий раз. |
Ключевые слова Режим стимуляции фертильности · Антагонист ГнРГ · PPOS · Инициация лютеиновой фазы · Случайный прайминг · Двойная стимуляция · стратегия freeze-all · Преждевременный всплеск ЛГ · Стратификация ПОСЕЙДОНА · Снижение овариального резерва · Преждевременная недостаточность яичников
Доказательное приложение
Источник, масштаб и ограничения интерпретации каждого данных в текстеперечислены в таблице ниже.
Область применения ключевых доказательств
| Литература | исследования и масштабирование | Информация, использованная в этой статье | Ограничения интерпретации |
|---|---|---|---|
| [1] | Руководство по обновлению ESHRE 2025 | План подавления пика, время начала, триггер, доза с низкой реакцией и вспомогательные препараты. | Каждая рекомендация имеет независимые условия; сила рекомендации не равна достоверности доказательств |
| [2] | 20 рандомизированных контролируемых исследований, 4430 человек. | Исходы живорождения и количество яйцеклеток, полученных при первой переноса, по сравнению с PPOS и антагонистами | Ни у одного из них не было в целом низкого риска предвзятости; не обобщается на превосходство для всех конечных точек или для всех групп населения; нет существенной разницы в частоте отмены и раннем начале всплеска ЛГ. |
| [3] | Ретроспективная когорта, 865 циклов ПГТ | Кумулятивная частота живорождения PPOS в подгруппе с нормальным ответом была ниже. | Нерандомизированный, единый центр; только 82 человека в подгруппе с низким ответом, оценка неточная |
| [4] | Ретроспективная когорта, 1329 человек. | Никаких существенных различий в совокупном показателе живорождения между группами ПОСЕЙДОН не наблюдалось. | Эквивалентность не может быть доказана; стратегии переноса двух групп различны; анализ затрат не проводился |
| [5] | 14 ретроспективных исследований, 4182 человека | Такие результаты, как пик ЛГ и частота отмены PPOS относительно минимальной стимуляции. | Контроль не является антагонистом; совокупный коэффициент наступления беременности не равен совокупному коэффициенту живорождения |
| [6] | 5 исследований, 312 человек | Получение яйцеклеток и результаты эмбрионального развития при стимуляции лютеиновой фазы | Доказательства от низкого до очень низкого; отсутствие адекватных исходов живорождения, не меньшая эффективность не установлена |
| [7] | Многоцентровое обсервационное исследование, 310 человек. | Повышенная вероятность образования кумулятивных эуплоидных бластоцист после стимуляции лютеиновой фазы. | Сравнивает «один раз» с «дважды»; не заменяет случайное сравнение двух против двух |
| [8] | Рандомизированное исследование BISTIM, 88 человек. | Двойная стимуляция не дает кумулятивного преимущества в извлечении яйцеклеток, а второе извлечение яйцеклеток происходит быстрее. | Неспособность предоставить достаточную информацию для сравнения показателей рождаемости; конкретный процесс замораживания яиц и эмбрионов, а также последствия отмены |
| [9] | Ретроспективная когорта, 16 493 младенца. | Не было обнаружено существенных различий в множественных неонатальных исходах. | Единый центр, огромная разница в численности между двумя группами; не может отражать долгосрочные последствия для потомства |
| [10] | Непрерывное ультразвуковое наблюдение здоровых женщин. | Несколько серий волн роста фолликулов в одном менструальном цикле | Физиологическое наблюдение не означает, что специфическое лечение повысит рождаемость живорождений. |
| [11] | Открытое рандомизированное контролируемое исследование, 348 человек. | Кумулятивный коэффициент живорождения и результаты повышения ЛГ | Были сравнены два полных процесса; ни в одной группе не было ранней овуляции. |
| [12]–[15] | Профессиональные мнения, совместные рекомендации и клинические исследования [15] — многоцентровое рандомизированное исследование с участием 838 человек. | Интерпретация количества антральных фолликулов, диагностика ПНЯ, случайное начало; 32% стратегии freeze-all по сравнению с 40% свежих эмбрионов в популяции с низким прогнозом (ОР 0,79, 95% ДИ 0,65–0,94) | У каждого источника своя область применения; их нельзя подменять друг другом как доказательства эффективности препаратов для подавления пика ЛГ. Исследование [15] сравнивает стратегии переноса, а не препараты для подавления пика ЛГ. |
Литература
[1] Ata B, Bosch E, Broer S, et al.; ESHRE Guideline Group on Ovarian Stimulation. ESHRE guideline: ovarian stimulation for IVF/ICSI: an update in 2025. Hum Reprod. 2026;41(4):498–514. doi:10.1093/humrep/deag018
[2] Martins WP, Nastri CO. Progestogen-primed ovarian stimulation vs GnRH antagonists and/or agonists for women undergoing assisted reproduction: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2026;68(2):188–201. doi:10.1002/uog.70267
[3] Zhou R, Dong M, Huang L, et al. Comparison of cumulative live birth rates between progestin-primed ovarian stimulation protocol and gonadotropin-releasing hormone antagonist protocol in different populations. Front Endocrinol. 2023;14:1117513. doi:10.3389/fendo.2023.1117513
[4] Du M, Zhang J, Li Z, et al. Comparison of the cumulative live birth rates of progestin-primed ovarian stimulation and flexible GnRH antagonist protocols in patients with low prognosis. Front Endocrinol. 2021;12:705264. doi:10.3389/fendo.2021.705264
[5] Lin G, Zhong X, Li S, Liu X, Xu L. The clinical value of progestin-primed ovarian stimulation protocol for women with diminished ovarian reserve undergoing IVF/ICSI: a systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol. 2023;14:1232935. doi:10.3389/fendo.2023.1232935
[6] Agrifoglio V, D'Amato A, Di Donna MC, et al. Luteal phase stimulation versus follicular phase stimulation in poor ovarian responders: a systematic review and a meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet. 2026;174(2):608–620. doi:10.1002/ijgo.70883
[7] Vaiarelli A, Cimadomo D, Trabucco E, et al. Double stimulation in the same ovarian cycle (DuoStim) to maximize the number of oocytes retrieved from poor prognosis patients: a multicenter experience and SWOT analysis. Front Endocrinol. 2018;9:317. doi:10.3389/fendo.2018.00317
[8] Massin N, Abdennebi I, Porcu-Buisson G, et al. The BISTIM study: a randomized controlled trial comparing dual ovarian stimulation (duostim) with two conventional ovarian stimulations in poor ovarian responders undergoing IVF. Hum Reprod. 2023;38(5):927–937. doi:10.1093/humrep/dead038
[9] Li D, Hu Z, Chen Q, et al. Neonatal outcomes and congenital malformations in children born after progestin-primed ovarian stimulation protocol. Front Endocrinol. 2022;13:965863. doi:10.3389/fendo.2022.965863
[10] Baerwald AR, Adams GP, Pierson RA. Characterization of ovarian follicular wave dynamics in women. Biol Reprod. 2003;69(3):1023–1031. doi:10.1095/biolreprod.103.017772
[11] Ye H, Shi L, Quan X, et al. Cumulative live birth rate of in vitro fertilization cycle via progestin-primed ovarian stimulation versus gonadotropin-releasing hormone antagonist protocol in infertile women with normal ovarian reserve: an open-label, randomized controlled trial. Hum Fertil (Camb). 2024;27(1):2316005. doi:10.1080/14647273.2024.2316005
[12] Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion. Fertil Steril. 2020;114(6):1151–1157.
[13] ESHRE, ASRM, CRE-WHiRL and IMS Guideline Group on POI. Evidence-based guideline: premature ovarian insufficiency. 2025.
[14] Guerrero J, Castillo JC, Ten J, et al. Random-start ovarian stimulation in an oocyte donation programme: a large, single-centre experience. Reprod Biomed Online. 2024;48(1):103572. doi:10.1016/j.rbmo.2023.103572
[15] Wei D, Sun Y, Zhao H, et al. Frozen versus fresh embryo transfer in women with low prognosis for in vitro fertilisation treatment: pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. BMJ. 2025;388:e081474. doi:10.1136/bmj-2024-081474
медицинское заключение
Эта статья предназначена для санитарного просвещения и общения врача с пациентом и не может заменить консультации специалиста по репродуктивной медицине. Результаты исследования в этой статье описывают групповые ситуации и не могут быть напрямую преобразованы в индивидуальные показатели успеха. Лаборатории, протоколы и тарифы в каждом центре разные, а конкретное лечение определяет лечащий врач на основании полной информации.
Время начала стимуляции яичников, лекарства и дозировка, мониторинг, запуск, извлечение яйцеклеток и организация переноса – все это решения, принимаемые врачом. Рекомендуемые пороговые дозы, представленные в этой статье, предназначены только для интерпретации доказательств и не являются рецептом. Пожалуйста, не добавляйте и не убирайте лекарства, а также не корректируйте лечение на их основе.
Если после стимуляции яичников или извлечения яйцеклетки у вас наблюдается значительное увеличение вздутия живота, снижение диуреза, значительное кратковременное увеличение веса, затрудненное дыхание, лихорадка или сильная боль в животе, пожалуйста, своевременно обратитесь в медицинское учреждение; если симптомы серьезны, немедленно обратитесь за медицинской помощью.
Разложите название протокола на проверяемые вопросы
FS может помочь упорядочить прошлые циклы, записи разных клиник и маршрут лечения. Препараты, дозы, мониторинг, триггер и перенос определяет лечащий врач по полным данным.
Рекомендации и исследования
В статье сохранены популяции, конечные точки, оценки эффекта и определённость доказательств. Перед лечением актуальные рекомендации подтверждает лечащий врач.
- Рекомендации ESHRE по стимуляции яичников 2025
- Систематический обзор PPOS и протоколов ГнРГ (2026)
- Кумулятивное живорождение после PPOS и антагониста
- Когорта POSEIDON с низким прогнозом
- Обзор при сниженном овариальном резерве
- Обзор лютеиновой и фолликулярной стимуляции
- Многоцентровое исследование DuoStim
- Рандомизированное исследование BISTIM
- Неонатальные исходы после PPOS
- Исследование волн роста фолликулов
- Рандомизированное исследование при нормальном резерве
- Мнение ASRM об оценке овариального резерва
- Рекомендации по POI
- Исследование случайного старта
- Свежий и замороженный перенос при низком прогнозе
Материал предназначен для медицинского просвещения и обсуждения с врачом. Он не является диагнозом или назначением и не заменяет консультацию репродуктолога.