Полный анализ критериев отбора суррогатной матери: тройная система оценки медицины, психологии и права

1. Почему важен скрининг суррогатной матери

Во всем процессе суррогатного материнства отбор и проверка суррогатных матерей (в некоторых странах также называемых «волонтерами, оказывающими помощь при беременности» или «беременными матерями») являются основными звеньями, которые определяют, сможет ли проект протекать гладко и будут ли мать и ребенок в безопасности. Суррогатным матерям необходимо не только переносить физическое давление при переносе эмбрионов, беременности и родах, но также сохранять психологическую стабильность и сотрудничать на юридическом уровне для завершения процедурной работы, такой как передача родительских прав.

По мировым данным, около 35% причин неудачи суррогатного материнства напрямую связаны с собственным здоровьем или психическим состоянием суррогатной матери, а около 15% связаны с контрактными спорами или спорами о родительских правах, вызванными некомпетентной юридической квалификацией (Источник: IFFS 2023 Global Fertility Survey Report). Неправильный выбор не только означает напрасную трату медицинских ресурсов, но также может привести к тому, что доверившая семья потеряет несколько лет и сотни тысяч долларов денежных средств.

Клиенту крайне важно понимать детали критериев проверки. Это не только поможет вам определить, является ли проверка строгой при выборе агентства, но также позволит вам иметь базовое независимое суждение при ознакомлении с информацией о суррогатной матери, предоставленной агентством, вместо того, чтобы полностью полагаться на слова агентства.

В этой статье будет поэтапно разобрана система тройного скрининга и представлена ​​оперативная структура проверки, основанная на последних руководящих принципах Комитета по практике ASRM (пересмотренная версия 2022 года) и конкретных правилах каждой страны назначения.

2. Уровень 1: Подробное объяснение стандартов медицинского обследования.

Медицинский скрининг является первым порогом для оценки суррогатной матери, а также наиболее объективным и легко поддающимся количественной оценке уровнем. Основной основой являются «Практические рекомендации по суррогатному материнству в вспомогательной репродукции», выпущенные Практическим комитетом ASRM в 2022 году.

2.1 Основные демографические показатели

2.2 Гинекологическое обследование и обследование репродуктивной системы

Оценка гинекологической системы является основной частью медицинского обследования и обычно включает в себя следующие пункты:

• Гистероскопия:Оцените морфологию полости матки и исключите полипы эндометрия, внутриматочные спайки, перегородку матки и другие структурные аномалии, которые могут повлиять на имплантацию эмбриона. Нормальная морфология полости матки является основным условием успешного переноса эмбрионов.
• УЗИ матки:Исходное количество антральных фолликулов (AFC), толщина и эхогенность эндометрия, а также скрининг миомы матки (интрамуральные миомы диаметром более 4 см обычно противопоказаны).
• Проверка проходимости маточных труб:Некоторые учреждения требуют этого, чтобы исключить риск гидросальпинкса, влияющего на рецептивность эндометрия.
• Цервикальный скрининг:Результаты цитологического исследования цервикальной жидкости (TCT) в течение последних 12 месяцев исключают поражения шейки матки.
• Шесть позиций гормонов:ФСГ, ЛГ, Е2, АМГ и т. д. оценивают овариальный резерв и эндокринную среду. Овариальный резерв суррогатной матери не влияет напрямую на результат суррогатного материнства (поскольку используются эмбрионы клиентки), однако аномальная гормональная среда может влиять на подготовку эндометрия.

2.3 Системный медицинский осмотр

Системное состояние здоровья напрямую связано с безопасностью беременности. Следующие элементы скрининга являются стандартными конфигурациями:

• Скрининг на инфекционные заболевания:Антитела к СПИДу (ВИЧ), гепатиту B (HBsAg/HBcAb), гепатиту C (HCV), сифилису (RPR/TPPA), цитомегаловирусу (CMV), токсоплазме gondii и краснухе. Любые положительные результаты являются критериями исключения (за исключением ЦМВ-отрицательных суррогатных матерей, соответствующих ЦМВ-положительным клиентам, которым требуется специальное лечение).
• Генетический скрининг:Скрининг на носительство гена талассемии (особенно важен среди суррогатных матерей в Юго-Восточной Азии, на Ближнем Востоке и в Средиземноморье); тестирование на носительство синдрома хрупкой Х-хромосомы; Генетический скрининг муковисцидоза (часто требуется учреждениями США).
• Оценка хронических заболеваний внутренних органов:Гипертония (гестационная гипертензия в анамнезе относительно противопоказана), сахарный диабет (гестационный диабет в анамнезе требует специального обследования), аутоиммунные заболевания (такие как системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром) и дисфункция щитовидной железы (потребность ТТГ обычно находится в диапазоне 0,5-2,5 мМЕ/л).
• Гематологические показатели:Рутинный анализ крови, группа крови (АВО и резус-группа крови), функция свертывания крови и скрининг талассемии. Резус-отрицательным суррогатным матерям необходимо уделять особое внимание схемам профилактики анти-D-иммуноглобулинами.
• История психиатрического лечения:Текущее использование психиатрических препаратов (например, антидепрессантов, анксиолитиков, стабилизаторов настроения) обычно является критерием исключения. Некоторые препараты обладают тератогенным риском для плода и могут повлиять на точность психологической оценки.

2.4 Оценка образа жизни

Повседневный образ жизни суррогатных матерей оказывает прямое влияние на исход беременности. Ниже приводится общее содержание оценивания:

• Курение:Полный запрет на курение – единое требование агентств суррогатного материнства во всем мире. Курение тесно связано с преждевременными родами, низким весом при рождении и плацентарной дисфункцией. Перед подписанием договора обычно требуется справка о прекращении курения на срок более 3 месяцев, а в некоторых учреждениях требуется сдать анализ мочи на котинин.
• Питьевой:Отсутствие употребления алкоголя во время беременности является международным консенсусом. На этапе оценки обычно задаются вопрос о частоте и количестве употребления алкоголя, при этом исключаются лица, пьющие умеренно или сильно (более 14 стандартных единиц выпивки в неделю).
• Злоупотребление психоактивными веществами:Скрининг мочи на наркотики (обычно охватывающий марихуану, кокаин, амфетамины, опиоиды, бензодиазепины) проводится на этапе оценки и повторяется перед трансплантацией.
• Жилая среда:Стабильная среда проживания (статус отсутствия поездок) облегчает регулярный дородовой уход и неотложную медицинскую помощь.
• Профессиональные риски:Профессиональные риски, такие как длительное воздействие радиации, химических растворителей или высокоинтенсивный физический труд, могут потребовать смены работы во время беременности.

«Стандарты медицинского скрининга суррогатных матерей не должны снижать порог из-за коммерческого давления. За каждым медицинским стандартом стоят реальные данные о риске. Строгость стандартов скрининга напрямую определяет базовый уровень безопасности матери и ребенка во время беременности». - Практический комитет Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), Предисловие к Руководству 2022 г.

3. Второй уровень: система психологического оценивания.

Если медицинский осмотр представляет собой оценку того, «может ли суррогатная мать это сделать», то психологическая оценка представляет собой углубленную проверку того, «пригодна ли она для этого». Психологические оценки основных агентств суррогатного материнства по всему миру основаны на Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5) в качестве основы и проводятся лицензированными клиническими психологами или психиатрами.

3.1 Цель и основная основа психологической оценки

Психологическая оценка суррогатного материнства заключается не в отсеивании людей с «психологическими проблемами», а в выявлении кандидатов в суррогатные матери:

1. Полностью понять природу суррогатного материнства (ребенок не связан с вами генетически) и его эмоциональные последствия.
2. Будьте реалистичны в отношении эмоциональной разлуки во время беременности и после родов.
3. В нынешнем состоянии жизни суррогатное материнство мотивируется свободой воли, а не финансовым принуждением.
4. Отсутствие психических расстройств, которые могут повлиять на принятие решений или способность справляться с ситуацией во время беременности.
5. Подлинная поддержка со стороны членов семьи (особенно партнеров) при принятии решения о суррогатном материнстве.

3.2 Стандартизированные инструменты оценки

3.3 Оценка мотивации суррогатного материнства

Оценка мотивации является наиболее противоречивой и важной частью психологической оценки суррогатного материнства. Психологи будут судить о подлинности и устойчивости мотивации по следующим параметрам:

3.4 Оценка риска эмоциональной привязанности после родов

Суррогатная мать после родов передает ребенка принимающей семье, и этот процесс, по сути, представляет собой организованное разделение. Психологическая оценка должна конкретно оценить этот риск:

• Понимает ли суррогатная мать, что она не имеет генетической связи с ребенком (это ясно видно в суррогатном материнстве ЭКО)?
• Пережила ли она травматическую историю разлуки со своими детьми (например, потерю ребенка)? Такой опыт не обязательно исключен, но требует углубленной оценки.
• Смогла ли она описать свои планы о разлуке после родов в интервью, которое было бы конкретным и эмоционально реалистичным (не проявляя чрезмерного пренебрежения и не показывая сильного предвкушения горя)?
• Как бы она описала свое послеродовое эмоциональное состояние во время прошлого опыта естественных родов? Есть ли у вас история послеродовой депрессии?

«Цель психологической оценки не в том, чтобы найти «бесстрастную» суррогатную мать — это могло бы вызывать беспокойство. Мы ищем человека, который сможет принять добровольное решение с полным самосознанием, основанным на полном понимании значения суррогатного материнства». - Руководство по клинической психологии Американской ассоциации агентств суррогатного материнства (SAMC), издание 2021 г.

3.5 Оценка семейных систем

Супругу или партнеру суррогатной матери обычно также необходимо участвовать в психологической оценке, поскольку стабильность семейной системы во время беременности напрямую влияет на психологическое состояние суррогатной матери. Содержание оценки включает в себя:

• Отношение супруга к суррогатному материнству (реальная поддержка vs пассивное принятие)
• Есть ли в семье маленькие дети и порядок их воспитания
• Ожидания обеих сторон по адаптации к изменениям в жизни во время беременности (например, приостановка половой жизни, ограничение движений беременной женщины)
• Поступает ли оплата от агентства суррогатного материнства на общий счет семьи и существуют ли отношения экономического контроля

4. Третий уровень: проверка юридической квалификации.

После прохождения как медицинского, так и психологического аспектов проверка юридической квалификации определяет, может ли суррогатная мать законно участвовать в проекте суррогатного материнства в рамках конкретной правовой базы и успешно завершить передачу родительских прав после родов.

4.1 Личность и семейное положение

В разных странах разные требования к семейному положению суррогатных матерей:

• Кыргызстан:Не существует четких требований к семейному положению, но учреждения обычно отдают предпочтение кандидатам, состоящим в браке или имеющим стабильного партнера, чтобы обеспечить полную систему поддержки семьи.
• Грузия:Согласно Закону Грузии о правах на здоровье, суррогатная мать должна быть замужем, а ее супруг должен дать информированное согласие и подписать соответствующее соглашение.
• США:Законодательного требования к семейному положению не существует, но большинство агентств требуют, чтобы суррогатные матери имели стабильную среду обитания, чтобы обеспечить доступность ухода во время беременности.
• Казахстан:Статья 54 «Кодекса о браке и семье» четко не определяет семейное положение суррогатных матерей. На практике одинокие женщины также могут подать заявление.

4.2 Проверка судимости

Основные агентства суррогатного материнства по всему миру требуют от суррогатных матерей предоставления доказательств отсутствия судимости. Конкретный объем обычно охватывает:

• Любое насильственное преступление (включая домашнее насилие)
• Записи о жестоком обращении с детьми или пренебрежении ими
• преступление, связанное с наркотиками
• Мошенничество (в некоторых юрисдикциях)

В Грузии и Кыргызстане обычно требуется предоставить справку о несудимости, выданную национальным управлением полиции (в Кыргызстане — документ, выданный Министерством внутренних дел) и нотариально заверенную.

4.3 Оценка экономической независимости

Этот стандарт чрезвычайно важен с этической точки зрения и направлен на различие между «информированным добровольным выбором» и «принудительным согласием под экономическим принуждением»:

Согласно отчету глобального опроса IFFS 2023, примерно в 23% случаев споров о суррогатном материнстве финансовая зависимость определяется как один из факторов, влияющих на способность суррогатной матери принимать самостоятельные решения. Это также основной аргумент некоторых специалистов по этике против коммерческого суррогатного материнства. По этой причине строгие институты будут конкретно оценивать этот аспект, а не просто гоняться за количеством кандидатов.

4.4 Процедура информированного согласия

Информированное согласие является не только этическим, но и юридическим требованием в большинстве стран, где суррогатное материнство является законным:

• Полнота содержания:Суррогатная мать должна быть проинформирована обо всех медицинских рисках суррогатного материнства (включая многоплодную беременность, вероятность кесарева сечения, редкие, но серьезные акушерские осложнения), психологических рисках и юридических последствиях (передача родительских прав необратима).
• Доступность языка:Документация об информированном согласии должна быть предоставлена ​​на родном языке суррогатной матери в присутствии профессионального переводчика (если применимо).
• Независимый юрисконсульт:На зрелых рынках суррогатного материнства, таких как США и Канада, интересы суррогатных матерей должны представлять юристы, независимые от клиента, чтобы гарантировать, что агент не запутает их интересы.
• Период охлаждения:В некоторых юрисдикциях требуется, чтобы после подписания информированного согласия прошел период обдумывания в течение определенного количества дней, прежде чем контракт вступит в силу.

5. Сравнение различий в стандартах скрининга в разных странах.

Стандарты скрининга в странах назначения суррогатного материнства не полностью согласуются. Клиенту необходимо понимать конкретные правила страны назначения, чтобы оценить, соблюдает ли агентство местные законы и международные отраслевые стандарты.

6. Раскрытие процесса внутренней проверки агентств суррогатного материнства

Понимание внутренней логики процесса проверки агентств может помочь директорам определить, какие агентства действительно серьезно относятся к внедрению стандартов, а какие являются просто формальностью. Ниже приводится стандартный процесс проверки для основных международных агентств суррогатного материнства:

6.1 Первичный скрининг (1-2 недели)

Предварительный отбор обычно проводится посредством анкетирования или предварительных собеседований. Основная цель – быстро отсеять заведомо неквалифицированных заявителей и сократить последующее потребление медицинских ресурсов:

• Базовая проверка возраста, ИМТ, репродуктивного анамнеза
• Самоотчеты о курении, употреблении алкоголя и наркотиков
• Самоотчет об основных состояниях здоровья (хронические заболевания, хирургический анамнез, история психологического лечения)
• Семейная структура и жилищная стабильность
• Первоначальная оценка мотивации (открытое интервью)

Кандидаты, прошедшие предварительный отбор, составляют от 40% до 60% от общего числа заявок (между учебными заведениями существуют большие различия, а показатель прохождения строгих вузов ниже).

6.2 Фаза медицинского обследования (3-6 недели)

Кандидаты, прошедшие этап медицинской оценки, отправятся в партнерские больницы для прохождения полного комплекса медицинских обследований, включая:

1. Гинекологическое УЗИ (включая оценку эндометрия, подсчет АФК)
2. Гистероскопия (при обнаружении отклонений на УЗИ)
3. Полный скрининг крови на инфекционные заболевания
4. Скрининг на носительство генетических заболеваний
5. Комплексное медицинское обследование (обзор крови, биохимия, функция щитовидной железы, коагуляция и т.д.)
6. Проверка мочи на наркотики
7. Цервикальная ТКТ (в течение последних 12 месяцев)

После медицинского обследования врач-репродуктолог выдает заключение, содержащее три заключения: «Рекомендуется вступать в процедуру суррогатного материнства», «Условно разрешено (требуется повторное обследование после дополнительного лечения)» или «Участвовать не рекомендуется».

6.3 Фаза психологической оценки (4-7 недели, обычно проводится одновременно с медицинским обследованием)

Психологическая оценка обычно делится на две части:

• Стандартизированная оценка:Заполняются шкалы MMPI-2 или PAI, PHQ-9, GAD-7 и другие, а результаты интерпретируются лицензированным психологом.
• Клиническое интервью:Обычно это полуструктурированное интервью продолжительностью 60–90 минут, охватывающее такие основные темы, как мотивация, поддержка семьи, послеродовые ожидания, финансовое положение и т. д.; супруг/партнер участвует одновременно, длительность 30-45 минут.

6.4 Юридический и административный обзор (6-8 недели)

• Проверка документов, удостоверяющих личность (паспорт, удостоверение личности резидента)
• Нет проверки справки о судимости
• Подтверждение семейного положения (если применимо)
• Проверка предыдущих записей о рождении (свидетельство о рождении, запись о родах в больницу)
• Подтверждение места жительства (счет за коммунальные услуги, договор аренды)
• Начинается процесс информированного согласия

6.5 Фаза согласования и заключения контрактов (недели 8–12)

После прохождения всех трех проверок агентство передает клиенту на выбор файлы суррогатной матери (большинство агентств предоставляют клиенту десенсибилизированные файлы 3-5 кандидатов). После того, как обе стороны подтвердят свои совпадающие намерения, они приступают к процессу подписания контракта.

7. Как клиент проверяет результаты проверки?

Профиль суррогатной матери, отображаемый агентством клиенту, представляет собой сводку информации, проверенной и собранной агентством. Клиент имеет право и необходимость провести независимую проверку. Ниже приведены возможные методы проверки:

7.1 Запрос полного медицинского заключения

Клиент имеет право запросить полный отчет о медицинском обследовании суррогатной матери (с информированного согласия суррогатной матери), а не только сводный документ агентства. Ключевые элементы проверки включают в себя:

• Оригинальный отчет об испытаниях для скрининга инфекционных заболеваний (включая название лаборатории, дату исследования, диапазон референтных значений)
• Отчет гинекологического УЗИ (включая толщину эндометрия, наличие и размер миомы, а также количество АФК)
• Отчет о гистероскопии (если она проводилась)
• Отчет о группе крови (проверьте резус-группу крови и план лечения)

7.2 Запросить резюме отчета о психологической оценке

Полный исходный отчет о психологической оценке обычно предполагает конфиденциальность суррогатной матери, и клиент обычно может получить только краткое заключение, написанное психологом, которое должно включать:

• Квалификация психолога (номер лицензии, учреждение практики)
• Заключение оценки (пройдено/условно пройдено/не рекомендуется) и краткие причины
• Дата оценки (должна быть близка к текущей дате подачи заявления и не должна быть старше 12 месяцев)

7.3 Видеовстреча с суррогатной матерью

Большинство официальных учреждений поддерживают видеовстречу между клиентом и кандидатом на суррогатную мать с участием переводчика. Ценность этого шага:

• Непосредственно почувствуйте психическое состояние суррогатной матери и стабильность выражения
• Проверьте свое понимание основных концепций суррогатного материнства (таких как источник эмбрионов и право собственности после родов) посредством естественных разговоров.
• Наблюдайте за присутствием и поведением членов семьи.

7.4 Запросить независимую стороннюю проверку (высококлассный вариант)

Для более дорогих проектов суррогатного материнства (особенно суррогатного материнства в Соединенных Штатах) некоторые семьи-заказчики поручают независимым медицинским консультантам или репродуктивным юристам независимую проверку записей скрининга кандидатов на суррогатное материнство. Этот вариант дороже, но обеспечивает высочайший уровень гарантии проверки.

8. Часто задаваемые вопросы и тревожные сигналы при скрининге

В реальной работе клиента должны насторожить и потребовать объяснения со стороны агентства следующие ситуации:

8.1 Медицинские тревожные сигналы

• Учреждения не могут предоставить оригинальные лабораторные отчеты по скринингу на инфекционные заболевания, только внутренние сводные таблицы.
• У суррогатной матери в анамнезе более 2 кесаревых сечений, но учреждение не предоставляет результаты УЗИ рубца на матке.
• ИМТ явно превышает 32, но агентство утверждает, что «прошло медицинское обследование».
• Суррогатная мать старше 38 лет, но в агентстве не указали, проводилась ли дополнительная оценка гинекологического риска.
• Отчет о скрининге составлен более 12 месяцев назад и не пересматривался и не обновлялся.

8.2 Психологические тревожные сигналы

• Учреждение не может предоставить оценочное заключение, выданное лицензированным психологом, только «суждение» консультанта учреждения.
• Суррогатная мать во время видеовстречи продемонстрировала чрезмерное внимание к доходам от суррогатного материнства и мало рассказала о других аспектах.
• Партнер/супруга суррогатной матери отказывается участвовать в оценке или видеоинтервью.
• Заключение психологической экспертизы — «условно проход», но в учреждении не могут объяснить, какие дополнительные условия и соблюдены ли они.

8.3 Юридические тревожные флажки

• Невозможно предоставить оригинал справки о судимости суррогатной матери.
• Предыдущая запись о рождении суррогатной матери (свидетельство о рождении ребенка) не может быть проверена.
• В агентстве заявили, что суррогатной матери было «неудобно» показывать клиенту оригинал документа, удостоверяющего личность.
• В договоре о суррогатном материнстве подпись суррогатной матери подписывается «агентом» от ее имени и не засвидетельствована нотариусом.

9. Комплексная оценка: необходимы три стандарта

Путем глубокого демонтажа трех вышеуказанных уровней мы можем ясно увидеть, что скрининг суррогатных матерей никогда не является одномерной оценкой, а представляет собой органичную и всеобъемлющую систему. Медицинские стандарты обеспечивают физиологическую основу беременности, психологическая оценка подтверждает подлинность и эмоциональную готовность принятия решений, а юридическая экспертиза гарантирует, что весь проект работает в рамках соблюдения требований и обеспечивает четкую передачу прав.

Для клиента понимание критериев тройной проверки является не только инструментом самозащиты, но и важным ориентиром для измерения профессионализма партнерских учреждений. Агентство, которое действительно серьезно относится к проекту суррогатного материнства, возьмет на себя инициативу объяснить клиенту процесс проверки и будет готово предоставить проверяемые оригиналы документов в разумных пределах, а не просто просить вас поверить в устные обещания.

В конечном счете, качество скрининга суррогатной матери определяет, можно ли провести весь проект суррогатного материнства безопасным, совместимым и достойным образом. Это не только интерес доверяющей семьи, но и основа защиты прав и интересов суррогатной матери. Это также основа для индустрии суррогатного материнства, чтобы завоевать этическую легитимность в глобальном масштабе.